ANÁLISE COMPARATIVA DO ESTADO DE SAÚDE PERIODONTAL DE PACIENTES NÃO PORTADORES E PORTADORES DE DIABETES MELLITUS
WEHBA, C.
SIMONE, J.L.

Christian Wehba
odonto.c@terra.com.br

RESUMO

Diversos estudos têm demonstrado alta correlação entre e a doença periodontal (DP) e o Diabetes mellitus (DM), apresentando estas, relação bidirecional. O presente trabalho realiza uma análise comparativa da condição periodontal entre dois grupos de pacientes de ambos os sexos e com idade entre 18 e 40 anos. Grupo 1: composto por 81 pacientes portadores de DM tipos 1 e 2, atendidos no Centro de Diabetes da UNIFESP, e Grupo 2: composto por 71 pacientes não diabéticos, com atendimento no ambulatório da Faculdade de Odontologia da UNIP. Para avaliação da condição periodontal utilizamos o índice de PSR – Periodontal Screening and Recording, que se baseia na presença de sangramento gengival à sondagem, presença de biofilme dental (placa bacteriana), nível de inserção clínica periodontal perdida e necessidade de tratamento periodontal. A razão homem/mulher e a média de idade dos dois grupos foram comparáveis. Os resultados mostraram que o grupo 1 apresentou piores condições periodontais do que o grupo 2, sendo que apenas 16% dos pacientes diabéticos apresentaram saúde periodontal, enquanto que 44% do grupo 2 apresentaram a mesma condição (p<0,005). Gengivite –fase precoce da DP- ocorreu em proporções semelhantes no grupo 1 (32 %) e grupo 2 (35 %) (p>0,005); periodontite leve manifestou – se em 26% dos pacientes do grupo 1 e em 13% dos dos pacientes do grupo 2. Doença periodontal moderada e grave ( severa ) esteve presente em proporções significantemente maiores entre os pacientes do grupo 1 ( 26% ) quando comparados aos do grupo 2 (9%), (p<0,005). Níveis glicêmicos em jejum e tempo de diagnóstico do DM não se mostraram associados à presença de doença periodontal. Concluímos que a presença de DM associa-se à doença periodontal, o que pode sugerir uma maior susceptibilidade que pode estar relacionada às complicações microvasculares e/ou do sistema imunológico presentes nos pacientes diabéticos. Tais achados permitem sugerir que paralelamente ao acompanhamento médico, o acompanhamento odontológico com maior periodicidade se faz necessário em se tratando do pacientes portadores de DM.

1. INTRODUÇÃO

A atenção de profissionais da área da saúde tem se voltado, nos últimos anos, as pesquisas da Medicina Periodontal, fato este relacionado às importantes implicações que a saúde periodontal pode exercer sobre quadros sistêmicos.
A DP se constitui numa freqüente afecção bucal, caracterizada por inflamação e/ou destruição de tecidos periodontais. Condições locais, relacionadas à deficiente higiene bucal, favorecem o desenvolvimento de processos inflamatórios e infecciosos, desencadeando uma série de alterações estruturais, com conseqüências para dentes, gengiva, osso alveolar e ligamentos periodontais. Condições sistêmicas como o DM, AIDS, certas infecções virais e/ou certos medicamentos utilizados de forma crônica podem predispor ou agravar o quadro da DP(Bretz, 1996), que na sua forma mais avançada destrói as estruturas de proteção dos dentes (gengiva livre e gengiva inserida), bem como as estruturas de sustentação dos mesmos (osso alveolar, cemento radicular e ligamentos periodontais).
As infecções bucais podem deteriorar a saúde sistêmica, por propiciar penetração de microorganismos bucais, na corrente sangüínea, fato este diretamente relacionada à gravidade da inflamação gengival. (Scanapieco, 1998)
Uma das doenças mais estudadas, o Diabetes Mellitus (DM), aparece de forma a corroborar estas pesquisas, uma vez que pode influenciar e sofrer influência da doença periodontal (DP).
Segundo a OMS e a Sociedade Brasileira de Diabetes, o Diabetes mellitus é uma síndrome múltipla, decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos. Caracteriza-se por hiperglicemia crônica, com distúrbios do metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. Como complicações do DM mal controlado ou de longa duração, encontramos microangiopatias e suas repercussões renais, retinianas, vasculares periféricas e periodontais. (Armello e Carbone, 2001; Lamey e Lewis, 2000; Sönksen, Fox e Judd, 2000; Ramos, Markos e Mota, 2001; Donnelly e Colab., 2000)
Com freqüência, os sintomas clássicos do DM (perda inexplicada de peso, polidipsia e poliúria) podem não estar presentes inicialmente, porém poderá ocorrer hiperglicemia em grau suficiente para causar alterações funcionais ou patológicas por um longo período antes que o diagnóstico seja estabelecido. Antes do surgimento de hiperglicemia mantida, acompanhada do quadro clínico clássico do Diabetes mellitus, a síndrome diabética passa por um estágio de distúrbio do metabolismo da glicose, caracterizado por valores glicêmicos situados entre a normalidade e a faixa diabética. (Mello, Carboni e Carvalho, 2000; CHACRA, 1997; Ramos, Markos e Mota, 2001, American Diabetes Association, 2001)
O DM é classificado em DM tipo 1 , onde o organismo do paciente não produz insulina, manifestando-se na infância ou adolescência tendo caráter autoimune; ou DM tipo 2, a forma mais comum de DM, associada a obesidade, onde o indivíduo não mais produz insulina, ou esta, produzida por seu organismo, não consegue ser utilizada pelas células. (American Diabetes Association,2001)
A longo prazo, o distúrbio metabólico provoca alterações anatômicas e funcionais na saúde geral dos portadores de DM, inclusive na cavidade bucal, predispondo ao aparecimento da DP de caráter inflamatório e infeccioso. Além disso, a descompensação hiperglicêmica prolongada compromete a imunidade celular do indivíduo diabético, propiciando ainda mais a instalação da DP.
Ramos, Markos e Mota, em 2001, descrevem, como parte do quadro de DM, algumas manifestações na cavidade bucal, como: abcessos crônicos, candidíase oral, cicatrização lenta, distúrbio na gustação, doença periodontal, glossodínia, hiperplasia gengival, hipocalcificação dentária, inflamação gengival, menor queratinização epitelial, osteoporose trabecular, perda óssea rápida e xerostomia, alertando, portanto, para a importância do tratamento odontológico para os referidos pacientes.
Kiname, em 1999, afirma que o DM é provavelmente uma das únicas doenças sistêmicas diretamente relacionada a perda de inserção periodontal, em uma razão aumentada em 2,3 vezes.
O Center of Disease Control (CDC) dos EUA reconhece a DP como uma complicação crônica no curso do DM. Vários estudos relatam prevalência aumentada de DP em indivíduos diabéticos, corroborando para esta afirmação (Betschart, 1997; Shlossman e colab., 1990; Emrich e colab., 1991, Cohen, 2001).
Perdas de inserção periodontal são maiores em indivíduos portadores de DM, especialmente nos descompensados devido a sua reduzida capacidade de responder a processos infecciosos. A hemoglobina glicosilada, cronicamente elevada, pode contribuir para as alterações vasculares sistêmicas e no periodonto. Por outro lado, a DP grave constitui-se em um importante fator de descompensação glicêmica, favorecendo as complicações crônicas da doença.
Grossi et al., em 1996, propuseram que a DP também seja consequência da microangiopatia diabética que, à semelhança do que ocorre na retina e rins, através do “sistema” AGE-RAGE, determina a diminuição do lúmen dos pequenos vasos sanguíneos acarretando disfunção no periodonto destes pacientes.
Infecções bucais, assim como aquelas localizadas em outras partes do organismo, podem predispor à descompensação diabética. Desta forma, o controle da DP e dos processos infecciosos a ela associados revertem em grande contribuição para a estabilização glicêmica destes pacientes.
Diante da escassez de dados e estudos epidemiológicos nacionais sobre a inter-relação entre a Doença Periodontal (DP) e o Diabetes mellitus (DM), torna – se necessária melhor análise desta população, para que estes pacientes recebam as atenções necessárias frente aos seus problemas de saúde.
O presente estudo tem como objetivo avaliar e relacionar as condições periodontais de pacientes portadores e não portadores de Diabetes mellitus com as variáveis faixa etária, tempo de diagnóstico do DM e níveis glicêmicos em jejum.

2. MATERIAL E MÉTODOS

Esta pesquisa foi desenvolvida no ambulatório do Centro de diabetes da Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP)- Escola Paulista de Medicina e no ambulatório da Faculdade de Odontologia da UNIP – Universidade Paulista.
Participaram deste estudo 152 indivíduos de ambos os sexos, com idade entre 18 e 40 anos, com nível sócio econômico e escolaridade semelhantes, que foram divididos em: grupo 1, constituído por 81 pacientes diabéticos; e grupo 2, constituído por 71 pacientes não diabéticos.
Os grupos foram comparados segundo as variáveis idade, tempo de diagnóstico de DM, tipo de DM e nível glicêmico de jejum.
Foram excluídos deste estudo pacientes com menos de 30% dos dentes na boca, conforme recomendado pela American Academy of Periodontology, para a utilização do índice PSR.
2.1 Material
Foram utilizados 7 jogos de instrumentos, contendo cada um :
- Sonda periodontal modelo WHO 621
- Espelho clínico n°5
- Sonda exploradora n°5
- Pinça clínica

2.2 Métodos
A anamnese e o exame clínico foram realizados por um único operador que utilizou uma ficha padrão de atendimento odontológico onde foram obtidas informações de anamnese e do exame clínico. Dentre estas, foram obtidos dados demográficos, higiene bucal, antecedentes mórbidos; para pacientes diabéticos foram colhidos dados que permitissem a classificação da doença, duração do diagnóstico, além de glicemia de jejum.
Utilizamos para o exame periodontal o índice PSR com seus escores de 0 a 4, sendo estes:
Código 0 = Saúde periodontal: a faixa colorida da sonda encontra-se totalmente visível. Não há sangramento à sondagem. Não se observa presença de cálculo ou margens de restaurações irregulares. Conduta: medidas preventivas.
Código 1 = Gengivite: a faixa colorida da sonda ainda encontra-se visível, sem presença de cálculo, porém com sangramento à sondagem. Conduta: medidas de higiene bucal, remoção da PB supra e subgengival.
Código 2 = Gengivite ou periodontite leve: faixa colorida da sonda totalmente visível, com presença de cálculo e/ou margens de restaurações mal adaptadas no nível ou intra - sulcular. Conduta: higiene bucal, remoção de cálculo e PB, correção das margens de restaurações, fluoretação tópica.
Código 3 = Periodontite moderada: faixa colorida da sonda parcialmente visível. Conduta: sondagem periodontal com mapeamento completo e exame radiográfico das áreas em questão.
Código 4 = Periodontite severa (grave): faixa colorida da sonda totalmente no interior da bolsa periodontal. Conduta: mapeamento periodontal completo e exame radiográfico da boca toda.
Código * = Para indicação de mobilidade dental, envolvimento de furca, retrações gengivais maiores que 3mm, problemas mucogengivais.
Código X = Ausência do elemento dental. (Conde e colab., 1996)
A anamnese e o exame clínico foram realizados por um único examinador.
A sondagem periodontal (figura 1)foi realizada com a utilização da sonda periodontal WHO – 621 (figura 2), sonda esta que apresenta uma faixa colorida, demarcando duas medidas chave: 3,5 e 5,5mm, bem como uma esfera de 0,5mm de diâmetro, em sua extremidade.
Durante a sondagem, avaliou-se presença de sangramento gengival, presença de biofilme dental, nível de inserção clínica periodontal perdida, profundidade de sondagem, presença de cálculo dental e restaurações mal adaptadas, permitindo o acúmulo do biofilme bacteriano (placa bacteriana).
Os dados obtidos foram avaliados através do método estatístico de Regressão Múltipla Linear, e, em seguida, lançou-se mão do teste de Qui quadrado e do teste exato de Fischer como testes de confirmação.

3. RESULTADOS
Foram estudados 81 pacientes com DM e 71 sem DM, cujas características são apresentadas na tabela 1.
Juntamente com o DM, o hábito do tabagismo é outro agravante, bem como fator de risco para a DP. Dos pacientes portadores de DM, 18,5% apresentaram o hábito, ao passo que somente10% dos pacientes do outro grupo eram tabagistas, não havendo entretanto diferença significativa entre os dois grupos de pacientes
Tabela- 1
NDM DM
N (H/M) 26/45 37/44
Idade média 27,4 30,1
Tabagismo (s/n) 6/65 20/61
Tipo DM (1/2) ---- 40/41
Tempo DM ---- 0,5 - 15 anos

O hábito do tabagismo não apresentou significância estatística, em nossa pesquisa, como agravante da DP. O pequeno número de pacientes com este hábito não nos permite fazer nenhum tipo de comparação entre grupos de pacientes fumantes e não fumantes frente ao estado de saúde periodontal. Nossos resultados porém não correspondem com os dados da literatura, onde diversos autores, como Grossi e colab, em 1996, Bridges e colab., em 1996 e Cohen, em 2001, entre outros, afirmam que o hábito do tabagismo pode aumentar em até três vezes a incidência da DP.
Acreditamos que se tivéssemos em nossa amostragem um número maior de pacientes com o hábito do tabagismo provavelmente encontraríamos uma correlação direta com a DP, possibilitando-nos confirmarmos os dados da literatura, pois os diversos estudos a respeito deste assunto apresentam-se de forma consistente e amplamente aceitos pela comunidade odontológica.
Tabela 2- Relação entre diagnóstico periodontal e a presença ou não de Diabetes mellitus
P< 0,01
Quando da comparação de pacientes não portadores e portadores de DM frente à DP. Os grupos de pacientes apresentaram diferenças quando do desenvolvimento da DP. Pacientes portadores de DM apresentam periodontites, em seus diferentes níveis, em uma razão (OR) 2,3 vezes maior do que pacientes não portadores de DM. (p < 0,01)
Diversas pesquisas relatam uma correlação freqüente e expressiva entre DP e o DM. Ao compararmos os resultados obtidos quanto a condição de estado periodontal entre o grupo composto por pacientes portadores de DM e o grupo de pacientes não portadores de DM observou-se diferença nítida entre os dois grupos corroborando os dados da literatura citada (Borges e Moreira, em 1995; Grossi e colab., em 1996; Bridges e colab, em 1996; Firatli, em 1997; Collin e colab, em 1998 e Ramos, Markus e Mota, em 2001).
Como sabemos que o paciente portador de DM apresenta respostas metabólicas e imunológicas alteradas, podemos talvez nos apoiar nos trabalhos de Dennison e colab., em 1996, Banoczy e colab., em 1988, Katz e colab., em 1991, Galili, em 1996, Lalla e colab., em 2000 e Iacopino, em 2001, para explicar a prevalência de manifestações periodontais mais graves nestes indivíduos. Devido uma deficiência na resposta macrofágica e quimiotática dos PMN, entre outras alterações, os pacientes portadores de diabete apresentam dificuldade na defesa imunológica frente à DP, apresentando, assim, manifestações mais exacerbadas da periodontite.
O fator idade não apresentou significância estatística frente a DP em pacientes portadores de DM (p = 0,455). Tanto pacientes na faixa etária de 18 a 29 anos como pacientes na faixa de 30 a 40 anos comportaram-se de forma semelhante frente as manifestações periodontais. (tabela3)
Tabela 3- Relação entre diagnóstico periodontal e a faixa etária de pacientes portadores e não portadores de Diabetes mellitus

A variável idade apresentou relação estatística significante (p<0,01) com a variável DP em pacientes não portadores de DM. Os resultados atestam que quanto maior a faixa etária maiores as complicações periodontais em pacientes não portadores de DM. (tabela 3)
Ao analisarmos pacientes com idades entre 18 e 40 anos, avaliamos uma faixa etária de comprovada menor probabilidade de desenvolvimento de DP, conforme atestam Marshall Day e colab., em 1955, Scherp, em 1964 e Löe e colab., em 1978. O critério utilizado para a escolha de nossa amostragem foi em função de alcançarmos uma relação, ou predisposição, de pacientes portadores de DM apresentarem maior prevalência de DP, mostrando que o diabetes é um fator predisponente e agravante desta doença bucal. Comprovamos esta correlação em função dos resultados obtidos.
Para não equipararmos indivíduos de 18 anos com os de 40 anos frente a DP, dividimo-los em dois subgrupos de faixas etárias, uma compreendendo pacientes com idades de 18 a 29 anos e outra com pacientes com idades de 30 a 40 anos, diminuindo talvez mais uma variável, ou tendenciosidade, em relação a esta doença bucal. Os pacientes dentro da faixa etária de 30 a 40 anos encontram-se mais próximos da idade, que segundo a literatura, apresentam maior risco de desenvolvimento da DP.
A influência do fator idade frente ao desenvolvimento da DP mostrou, em nossa pesquisa, significância estatística somente no grupo da pacientes sem DM, onde 92% dos pacientes com idade entre 18 e 29 anos apresentavam saúde periodontal e gengivite, e o mesmo somente ocorreu em 47% dos pacientes na faixa etária entre 30 e 40 anos. Deste grupo com faixa etária mais elevada, 53% apresentou periodontite em seus diferentes graus. Ou seja, viemos a confirmar, neste grupo de pacientes, que o fator idade pode representar um agravante para a DP conforme Marshall Day e colab, em 1955, Scherp , em 1964, Löe e colab., em 1978, Yoneyama e colab., em 1988 e Opperman, em 2000.
Observamos não haver significância estatística entre as variáveis idade e o diagnóstico periodontal, no grupo de pacientes portadores de DM. A explicação para este fato talvez se deva em função de pacientes portadores de DM já sofrerem desde uma idade jovem a ação deletéria do DM, ações estas descritas por diversos autores.
O maior tempo de diagnóstico do DM não apresentou relação estatisticamente significante com o diagnóstico periodontal de pacientes portadores de DM (p = 0,795). Tanto pacientes com diagnóstico de DM a menos de três anos, como pacientes com o diagnóstico de 3 a 8 anos ou há mais de 8 anos apresentaram comportamento semelhante frente aos diagnósticos periodontais. (tabela 4)
Tabela 4- Relação entre o diagnóstico periodontal e o tempo de diagnóstico do Diabetes mellitus
P = 0,795
O tipo de DM não se manifestou como fator determinante para a DP. Não houve relação estatística significante entre tipos de DM (tipo 1 ou tipo 2) e o diagnóstico periodontal dos pacientes (p = 0,474). Pacientes portadores de DM tipo 1 e de tipo 2 comportam-se de modo parecido quanto a seus estados de saúde periodontal. (tabela 5)

Tabela 5- Relação entre o diagnóstico periodontal e o tipo de Diabetes mellitus
P= 0,474
Tabela 6 - Relação entre índice PSR e a presença ou não de Diabetes mellitus

A forte relação entre o índice PSR e a presença ou não do DM – p < 0,01 - nos permite afirmar que pacientes portadores de DM apresentam-se, em sua maioria, manifestando os níveis 2, 3 e 4 do índice PSR, ao passo que pacientes não portadores de DM manifestam, em grande parte, os níveis 0 e 1 do mesmo índice.
A utilização do índice PSR como método de investigação da DP revelou-se satisfatório pois apresentou grande poder diagnóstico sendo de fácil utilização pela classe odontológica, como sugerem Conde e Colab., em 1996.
Sendo este índice utilizado não só para diagnóstico como também para indicação de tratamento periodontal, encontramos correlação estatisticamente significante (p < 0,01) entre pacientes portadores e não portadores de DM frente as suas necessidades de tratamento periodontal.
Pacientes com diabetes apresentaram-se em sua maioria nos níveis 2, 3 e 4 do índice PSR. Enquanto 26% destes pacientes necessitam de exames periodontal e radiográfico completos, bem como tratamento periodontal efetivo (níveis 3 e 4), somente 9% dos pacientes sem o DM mostram tal necessidade. Já os pacientes com diabetes que necessitam de medidas preventivas, orientação de higiene bucal e somente remoção de PB totalizavam 48%, ao passo que o mesmo ocorreu em 79% dos pacientes do outro grupo.

4. CONCLUSÕES

Frente aos resultados obtidos podemos concluir que:
1) A DP esteve mais presente e em suas formas mais graves no grupo de pacientes portadores de DM.
2) Pacientes portadores de Diabetes mellitus necessitam de maiores cuidados bucais e tratamento periodontal efetivo, já que a maior parte dos indivíduos não diabéticos apresentaram índices 0 e 1, e os pacientes portadores de DM apresentaram os índices 2, 3 e 4.
3) A presença do Diabetes mellitus contribuiu para uma manifestação precoce da doença periodontal.
4) Assistência terapêutica e profilática de profissionais de ambas as áreas (odontológica e médica) poderá proporcionar melhor qualidade de vida aos pacientes portadores de diabetes.
5) A DP manifestou-se mais precocemente em pacientes portadores de DM do que em pacientes não portadores.
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