.:.CRANEUM - ARTIGOS.:.

ESTUDO DA OCORRÊNCIA DE METÁSTASES PARA A CAVIDADE BUCAL: LEVANTAMENTO DE CASOS DO SERVIÇO DE PATOLOGIA CIRÚRGICA DA DISCIPLINA DE PATOLOGIA BUCAL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVESIDADE DE SÃO PAULO E REVISÃO DA LITERATURA.

Dissertação apresentada à Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo
para concorrer ao Título de Mestre pelo Programa de Pós-Graduação em Odontologia.

São Paulo 2001
Catalogação-na-Publicação
Serviço de Documentação Odontológica
Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

Carvalho, Carlos E. Patriani de Carvalho

Estudo da ocorrência de metástases para a cavidade bucal: levantamento de casos do Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo e revisão da literatura / Carlos E. Patriani de Carvalho ; orientador Ney Soares de Araújo. -- São Paulo, 2001.

49f. : tabs.

Dissertação (Mestrado - Programa Pós-Graduação em Odontologia. Área de Concentração: Patologia Bucal) -- Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo

1. Metástase neoplásica 2. Neoplasias bucais CDD 617.63

BLACK D61

D791

TABELA 4.1 - Anticorpos primários empregados.......................................... 29

TABELA 5.1 –Casos diagnosticados pelo Serviço de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo............................................................................... 30

Realizamos o levantamento dos casos diagnosticados pelo Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo entre Janeiro de 1990 e Janeiro de 2001 e confrontamos estes achados com os dados disponíveis na literatura de lingua inglesa a partir de 1965. Foram estudados dados relativos à frequência, sexo, idade, localização da lesão metastática e primária, hipóteses diagnósticas, aspectos clínicos e radiográficos, tratamento e prognóstico destas lesões. Os casos levantados do Serviço de Patologia Cirúrgica foram submetidos a um painel imuno-histoquímico para avaliar a provável origem da lesão.

O termo metástase (M) foi utilizado pela primeira vez na literatura médica por RECAMIER, em 1829, para designar o crescimento secundário de uma neoplasia de mama localizada no cérebro. A palavra metástase é grega em sua origem e tem o significado de mudança de lugar. (SILVANY FILHO, A. M. Metástases. 2ª ed., Brasília: Ministério da Saúde, 1976. 97 p. (Temas de Oncologia)) .

A melhoria dos diversos recursos terapêuticos para o tratamento das neoplasias malignas (NMs) tem resultado no aumento significativo da sobrevida do paciente e consequente acréscimo do número de metástases.

A ocorrência de metástases para a cavidade bucal é considerada rara, sendo pouco expressiva em termos de literatura.

Frente ao exposto nos propusemos a estudar as lesões metastáticas que ocorreram na boca, diagnosticadas no Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, comparando os achados obtidos com os relatos encontrados na literatura de lingua inglesa sobre o assunto.

Para facilidade de compreensão agrupamos a nossa Revisão da Literatura em sub-ítens, decorrentes da apresentação dos mesmos nos trabalhos compulsados, a saber: séries de lesões metastáticas, Ms para os tecidos moles, Ms de carcinoma hepatocelular, Ms de melanoma e relatos de casos isolados de Ms.

Meyer & Shklar relataram, em 1965, 25 casos de Ms para a cavidade bucal. Verificaram que 52% das lesões acometiam mulheres e que a média de idade dos pacientes era de 57,2 anos. A mandíbula foi o local de ocorrência em 72% dos casos, a gengiva em 16% e a maxila em 12%. A neoplasia maligna primária (NP) foi representada, em ordem decrescente, pela mama (20%), rim (16%), reto (12%), pulmão (8%) e próstata (8%); representando 4% cada, observaram também lesões metastáticas de lesões primárias do estômago, lábio, tiróide, parótida, submandibular, ovário, fêmur, escápula e couro cabeludo. Clinicamente as lesões apresentavam-se com aspecto eritematoso ou ulcerado, sendo as principais queixas dos pacientes a dor, tumefação, parestesia e mobilidade dental. Os diagnósticos diferenciais, sob o ponto de vista clínico, englobaram infecção óssea menor; osteomielite; granuloma; neoplasia benigna, NP, doença sistêmica envolvendo osso ou tecido mole. Os autores comentaram também que o tratamento realizado foi o cirúrgico sempre que a lesão fosse única. A radioterapia foi aplicada para lesões radiosensíveis como mama e pulmão. Medidas paliativas como a alcoolização de gânglios e a administração crescente de opiáceos foram empregadas para mitigar as manifestações dolorosas.

McDaniel et al., em 1971, relataram 102 casos de Ms em maxilares tratados pelo M.D. Anderson Hospital and Tumor Institute (Houston, Texas) entre 1944 e 1968. Destes casos foram selecionados 32 com confirmação histológica. Observaram que 59% dos pacientes eram mulheres com média de idade de 51,5 anos sendo o local de maior incidência a mandíbula (89%) em sua porção posterior (88%). As NPs de maior ocorrência foram as de pulmão (28%) e mama (28%) seguidas pela tiróide (12,5%), próstata (6.25%) e melanoma maligno (6.25%). Os sinais e sintomas mais comuns foram tumefação, dor, parestesia e cicatrização deficiente após exodontia. Em 28% dos pacientes o diagnóstico da M conduziu ao diagnóstico da NP.

Stypulkowska et al., em 1979, reviram 408 pacientes tratados por neoplasias malignas (NMs) ocorrendo em boca, maxilares e face, tendo identificado 13 Ms para a cavidade bucal, correspondendo a 3,2% do total. Destes casos 53,8% eram mulheres, com 57 anos em média, sendo a mandíbula o sitio de maior ocorrência (61,5%). Em ordem decrescente e correspondendo a mais de 60% das lesões a NP era originada da mama, rim, pulmão e tiróide. O primeiro sinal da doença relatado pelos pacientes foi a tumefação, estando a sintomatologia dolorosa presente em todos os casos. Dois pacientes apresentavam lesão ulcerada e um queixou-se de trismo. Em 61,5% dos pacientes as lesões identificadas na cavidade bucal levaram à suspeita e posterior diagnóstico da NP. Do total de 13 pacientes, 11 foram a óbito entre 2 meses e um ano após o diagnóstico e 2 permaneciam vivos após 3 e 11 anos.

Batsakis, em 1981, apresenta 115 casos de Ms para os maxilares envolvendo, em sua maioria, mulheres com média de 56 anos de idade. O local de maior incidência das Ms foi a região posterior da mandíbula (80%). As NPs mais frequentes foram os carcinomas de mama (30,4%), rim (15,6%), pulmão(14,8%) e coloretal (7,8%). Os sinais e sintomas mais comuns foram dor, tumefação, parestesia, mobilidade dental e fratura patológica. O aspecto radiológico mais frequente era de imagem osteolítica em região de molares inferiores. Entre 20 a 30% dos casos o diagnóstico da lesão metastática conduziu ao diagnóstico da NP. Quanto ao prognóstico o autor afirma que mais de dois terços foram a óbito no prazo de um ano após o diagnóstico.

Nishimura et al., em 1982, revisaram a literatura japonesa de 1936 a 1982. Dos 41 casos de Ms para a cavidade bucal 58,5% eram mulheres e a média de idade era de 48 anos. A mandíbula foi acometida em 88,9% dos casos sendo que em 4,9% deles a maxila estava envolvida concomitantemente. Lesões em tecido mole (gengiva, mucosa bucal e polpa dentária) foram relatadas em 56,1% dos casos. As NPs foram, em sua maioria, carcinomas de útero (31,7%), seguidos por pulmão (14,6%), estômago (12,2%), rim (12,2%), olho (7,3%), fígado (4,9%), tiróide (4,9%) e reto, supra-renal e fíbula (2,4% cada). Em 4,9% não foi possível detectar a NP. Em 89,1% dos casos foram constatadas Ms envolvendo outros órgãos. A tumefação acompanhada de dor foram os sintomas mais comuns, sendo também frequentes parestesia e mobilidade dental. Os autores ressaltam que nas Ms de carcinomas do útero foi relatado sangramento em 84,6% delas. As lesões bucais das Ms foram detectadas antes das NPs em 20% dos casos. As suspeitas clínicas destas lesões foram de Ms (41,4%) e de tumores benignos, cistos, inflamação e doenças sistêmicas (34,1%). O aspecto radiográfico mais freqüente nas lesões dos maxilares foi a radiolucência apresentando variações quanto às margens (de pouco a bem definidas). Os autores ressaltam que a variedade de sinais e sintomas assim como dos aspectos radiográficos tornam a biopsia essencial para o estabelecimento do diagnóstico e lembram ainda que a pesquisa completa de outros órgãos é mandatória já que as Ms da cavidade bucal ocorrem num quadro de múltiplas Ms. Em 17% dos casos não foi instituído nenhum tratamento para as lesões bucais. Outros 17% foram submetidos a cirurgia apenas; 14,6% submetidos a radioterapia e 7,3% a quimioterapia. 29,2% foram tratados por uma combinação destes três métodos e em 4,9% não foi descrita a forma de tratamento. Os tratamentos foram considerados paliativos já que a maioria dos pacientes apresentava múltiplas Ms.

Hashimoto et al., em 1987, estudaram 62 hemi-mandíbulas obtidas em autópsias de pacientes vitimados por carcinoma. Neste estudo foi feito um paralelo entre o local de origem da NP, o grau de envolvimento e a região da mandíbula onde foram observadas estas células neoplásicas. Nenhum dos pacientes era portador de NP de mandíbula. Destes, 38,7% eram mulheres e a média de idade era de 57 anos. O material foi submetido a análise histológica demonstrando-se a presença de Ms em 16% dos casos. Neste estudo foi feito um paralelo entre o local de origem da NP, o grau de envolvimento e a região da mandíbula onde foram observadas estas células neoplásicas. O grau de envolvimento dos espaços medulares mandibulares foi classificado como: discreto (menos de 10%); moderado (10 a 30%) e intenso (acima de 30%). Os casos com envolvimento discreto manifestaram-se preferencialmente no côndilo e na porção posterior do corpo da mandíbula. Quando o envolvimento era moderado os focos estendiam-se do côndilo até a região posterior do corpo da mandíbula (região de molares). Apenas nos casos com envolvimento intenso observou-se extensão até a região de incisivos e periodonto. Os autores notaram a presença de células neoplásicas em áreas de maior atividade hematopoiética, sugerindo que tais células possam estar envolvidas no aumento desta atividade.. A observação de padrões histológicos osteolíticos coincidia com lesões pequenas. À medida que aumentava o envolvimento o quadro tornava-se misto e posteriormente osteoblástico. No entanto, em 6 casos em que se realizou tomadas radiográficas, as imagens não sugeriam anormalidades. Por esta razão os autores afirmam que o exame radiográfico parece não ser o mais indicado para a detecção de Ms na mandíbula, sugerindo que estas devam ocorrer com maior frequência sem serem diagnosticadas.

Zachariades, em1989, revisou a literatura em língua inglesa e coletou relatos de 365 pacientes portadores de 422 Ms para a cavidade bucal e tecidos peri-bucais em 204 publicações. A frequência entre os sexos foi considerada a mesma, variando apenas o local de origem das NPs. A faixa etária variou de 1 a 88 anos sendo que 56,5% deles estava acima de 50 anos e quase 70% acima de 40 anos. Destacam ainda que 15% do total eram crianças abaixo de 10 anos. Como explicação para o fato o autor sugere duas hipóteses:

2- Maior número de publicações considerando que ocorrências mais raras tendem a ser mais relatadas na literatura.

A mandíbula abrigou 61% dos casos considerando-se osso e gengiva, enquanto a maxila (osso, gengiva e palato) apresentou envolvimento de 24%. Comparando gengiva mandibular com maxilar obteve-se a relação de 5:8. O autor destaca ainda que 1/5 dos casos envolvendo língua foram achados de autópsias, sugerindo a possibilidade deste local estar recebendo pouca atenção clínica. O local de origem das Ms foi relatado em 325 casos sendo, em ordem decrescente, 21,4% provenientes do pulmão; 17% de mama; 11,4% de rim; 6,7% das supra-renais; 5,6% do útero; 4,7% do intestino; 4,1% da tiróide; 3,2% da próstata; 2,9% do olho; 2,6% do fígado; 1,4% do estômago; 1,1% neuroblastomas de origem desconhecida; 0,8% do espaço retroperitoneal; 0,8% do cérebro; 0,8% da escápula e 0,8% da parede toráxica; 0,6% do lábio inferior; 0,6% do joelho; 0,6% axila (melanoma); 0,6% de membro inferior; 0,6% desconhecidos; 0,6% da bexiga e com 0,3% as seguintes origens: nasofaringe; fíbula; traquéia; melanoma do dorso; pé; axila; melanoma de origem desconhecida; osso; ovário; ilíaco; mediastino; região temporal; tuba uterina; tornozelo; coluna; coxa; musculatura femural; omentum e pelvis. A terapêutica mais comumente aplicada foi a radioterapia (18%), cirurgia (15%), quimioterapia (12%) e combinação de radiação e quimioterapia (13,6%). Em 16% dos relatos não foi mencionada a terapia. Os diagnósticos diferenciais foram de Ms em 45,6%, épulis - tumor x épulis - M x épulis x granuloma piogênico em 17,5%, abscesso em 15,8%, sarcoma em 10,5% e 10,5% outros (M x abscesso, M x osteomielite, osteíte, osteomielite, periodontite, cisto, pulpite, nevralgia e cisto ósseo aneurismático). As Ms tornaram-se evidentes, em sua maioria, durante o primeiro ano. No entanto, em 22% dos casos, o foco metastático foi a primeira manifestação indicando a existência de uma NP.

Aniceto et al., em1990, analisaram 209 casos de NMs afetando a mandíbula no período de 1974 a 1987. Encontraram 4,3% do total correspondendo a neoplasias malignas metastáticas (NMMs) sendo as mulheres envolvidas em 44,4% dos casos e a média de idade dos pacientes de 49,3 anos. A maior incidência deu-se em ângulo e ramo ascendente (44,5%), sínfise (22,2%), corpo (22,2%) e côndilo (11,1%). As NPs representadas em 77,8% por adenocarcinomas provenientes da mama (33,4%), rim (11,1%) , próstata (11,1%) e de origem desconhecida (22,2%). Foi também relatado um caso de melanoma (11,1%) e um de osteosarcoma (11,1%). As queixas mais comumente relatadas foram parestesia de lábio inferior e tumefação local. Dor, mobilidade dental, trismo e, mais raramente, ulceração da mucosa e paralisia facial foram também relatados. Não foi descrito um sinal radiográfico patognomônico para as Ms da mandíbula. Nesta série foram observadas imagens radiolúcidas em 88,9% dos casos (oito casos) sendo que o único a apresentar imagem radiopaca foi uma M de osteosarcoma, com o aspecto radiográfico característico desta patologia. Em oito casos foi utilizada a cintilografia, constatando-se aumento da captação na região afetada. Em 33% dos casos o diagnóstico da M conduziu ao diagnóstico da NP. Foi aplicada terapêutica paliativa em 77,8% dos casos e cirurgia radical em 22,2% deles. Os óbitos ocorreram de 5 meses a 2 anos após o diagnóstico da lesão metastática.

Hirshberg et al (1993b), revisaram 55 casos publicados na lingua inglesa entre 1926 e 1992 onde a exodontia precedeu o aparecimento da M. As mulheres foram afetadas em 47% dos casos com média de idade de 46 anos e os homens com média de idade de 55 anos. A mandíbula foi acometida em 78% dos casos. Em 40 casos foi relatado o dente extraído (em alguns mais de um elemento dental no mesmo paciente). O segundo pré-molar estava envolvido em 28,3% e o primeiro molar em 18,3%. O envolvimento mais raro foi do incisivo lateral (5%). O local de origem das lesões foi o pulmão (29,1%), a mama (18,2%), coloretal (10,9%), órgão genital feminino (7,3%), osso (7,3%), pele (5,5%), esôfago(5,5%), olho (3,6%), tiróide (3,6%) e fígado, rim, próstata, testículo e estômago com 1,8% cada. Para os homens o pulmão foi o mais comum (44,8%) e para as mulheres a mama (34,6%). A queixa pré-exodontia mais frequente foi de dor e mobilidade dental e a pós-exodontia foi, em ordem decrescente, de aumento de volume local, dor e parestesia de lábio inferior. Em 52,7% dos casos foi descrita uma massa emergindo do alvéolo na ferida da exodontia. Nos 55 casos relatados não foi levantada a suspeita de M na ocasião da exodontia. Em 13 casos que relatavam o aspecto radiográfico pré-exodontia 69,2% deles apresentavam imagem aparentemente normal e 30,8% imagem sugestiva de patologia radicular ou periodontal. Em 34,5% dos casos o diagnóstico da M precedeu o da NP. Dos casos sabidamente portadores de neoplasia maligna 44,4% apresentaram a lesão bucal como primeiro sinal do processo metastático. O intervalo entre a exodontia e a constatação da M variou de 1 dia a 3 meses (2 meses em média). Os autores acreditam ser extremamente provável que a M já estivesse presente na ocasião da exodontia, muito embora admitam que, em um reduzido número de casos, tenham-se desenvolvido após a exodontia. Lembram que os capilares neo-formados têm a membrana basal descontínua, representando uma possível saída para as células neoplásicas circulantes. Assim, a exodontia parece favorecer o aparecimento das M. Estes autores advertem ainda que qualquer crescimento tecidual assintomático que emerja no local da ferida deve ser imediatamente biopsiado.

Hirshberg et al., em1994, revisaram as publicações em lingua inglesa até 1991 referentes a Ms para os maxilares. Agruparam 390 casos com evidências clínicas e histopatológicas da lesão. A frequência observada para mulheres foi de 52% e a média de idade foi de 45,5 anos, sendo que a maioria (56,4%) encontrava-se entre a 5ª e 7ª década. O local mais comum para as Ms foi a mandíbula (81%). A região de molares, na mandíbula, apresentou 55% dos casos, seguida pelos pré-molares (38%), ângulo e ramo ascendente (29%), côndilo (3,5%) e processo coronóide (1,6%). A maxila foi acometida em apenas 13,6% dos casos e em 5,4% do total havia envolvimento de ambos. Para a maxila a localização mais freqüente foi de pré-molares e molares (58,7%). Os dados referentes à presença de dentes estavam disponíveis em 310 casos dos quais 78,4% eram edêntulos e 21,6% dentados. Embora a frequência de Ms para a maxila fosse baixa (60 casos), elas aparentemente dependiam da presença de dentes (93% em pacientes dentados). O tempo decorrido da exodontia ao aparecimento da M foi em média de 2 meses. As Ms originaram-se da mama (21,8%), pulmão (12,6%), supra-renal (8,7%), rim (7,9%), osso (7,4%), colo-retal (6,6%) e próstata (5,6%). Entre os sexos havia diferenças: para as mulheres a mama obteve frequência de 42%, supra-renal 8,5%, colo-retal 8%, órgão genital feminino 7,5% e tiróide 6%; para os homens o pulmão obteve 22,3%, próstata 12%, rim 10,3%, ossos 9,2% e supra-renal 9,2%. A origem mais comum destas NPs foi epitelial (70%). A distribuição por faixa etária apresentou diferenças: para a primeira década o local de origem mais comum foi a supra-renal e para a segunda foi o osso. Nos grupos mais idosos a mama prevaleceu para mulheres e o pulmão e a próstata para homens. Em 101 casos (29,4%) de um total de 344 a lesão bucal foi o primeiro sinal da presença de uma NP e em 243 casos (70,6%) ela foi diagnosticada já com o prévio conhecimento de uma NP. As queixas mais comuns foram de tumefação (57%), dor (39%) e parestesia (23%). O exame clínico revelou freqüentemente tumefação óssea; mobilidade dentária em 4% e trismo também em 4% dos casos. O aspecto radiográfico foi mencionado em 355 casos mostrando lesões radiolúcidas ou líticas com margens pouco definidas em 84,9%, radiopacidade em 2,8% e mista em 7% dos casos. Nos casos de Ms da próstata os autores destacam que 54,5% destes apresentaram imagens radiopacas ou mistas (radiopaca x radiolúcida), 36,4% imagens totalmente radiolúcidas, 3,9% fraturas patológicas e 5,4% não apresentaram qualquer alteração sugestiva de patologia. O tempo médio decorrido entre o diagnóstico da NP e o aparecimento da M na mandíbula foi de 39,5 meses. Em 15 casos (3,8%) foi relatado um intervalo superior a 10 anos. A presença da M foi indicativa de um prognóstico ruim sendo que o tempo médio entre o aparecimento da M e o óbito foi de 7,3 meses.

Hirshberg & Buchner, em1995, apresentam comentários sobre as Ms para a cavidade bucal e atualizam a revisão de casos relatados na literatura, totalizando 547, somando-se ossos maxilares e tecido mole. Entre os homens os locais mais comuns das NPs foram o pulmão, rim, osso e colo-retal. Para as mulheres a mama, seguida por uma frequência bem inferior pelo órgão genital e rim. A média para as Ms para os maxilares foi de 45 anos e para os tecidos moles de 54 anos. Observou-se, no entanto, que há uma grande incidência entre a 5ª e a 7ª década. Os autores sugerem que as Ms de neuroblastomas em mandíbulas de crianças são responsáveis pela diminuição da média de idade. A tentativa de análise deste assunto na literatura encontra dificuldades pois os relatos mais recentes normalmente referem-se a casos isolados, casos incomuns ou a um pequeno número deles, o que pode produzir levantamentos tendenciosos. Quanto ao local para as Ms a região de molares da mandíbula foi mais freqüentemente acometida seguida pela região de pré-molares. Para os tecidos moles a gengiva inserida apresentou maior frequência, seguida por língua e com frequência bem inferior para os outros locais. Os autores citam o possível papel da inflamação gengival como fator de atração das Ms para este local. Quanto à localização das NPs as origens mais comuns seriam: mama, pulmão, rim, osso e cólon, que são igualmente as NMs mais comuns em geral. A mama é o local de origem mais comum para os maxilares enquanto o pulmão o é para os tecidos moles bucais. Justificando a diferença os autores lembram que as Ms de carcinomas de mama têm o osso como alvo; Ms da supra-renal, próstata, olho e tiróide são muito raramente encontrados nos tecidos moles bucais. Os aspectos clínicos variaram de acordo com as diferentes localizações das lesões. Na mandíbula a maioria dos pacientes queixou-se de tumefação, dor e parestesia desenvolvendo-se rapidamente. Radiograficamente as imagens revelaram áreas radiolúcidas com limites imprecisos, sendo ocasionalmente observadas imagens radiopacas (osteoblásticas). As lesões em gengiva foram descritas como hiperplásicas ou reativas (granuloma piogênico, granuloma periférico de células gigantes ou épulis). Em outros locais, especialmente a lingua, as lesões apresentaram-se usualmente como massas submucosas. Em cerca de 30% dos casos o diagnóstico da M na cavidade bucal conduziu à descoberta da NP. Com relação às glândulas salivares os autores afirmam que a parótida foi mais comumente acometida pela M, seguida pela submandibular. O percentual de incidência, nestes casos, variou de 3 a 25% dentre os tumores de origem epitelial e geralmente originavam-se de estruturas vizinhas (melanomas e carcinomas epidermóides), embora as Ms para a submandibular originem-se muitas vezes de órgãos distantes. Clinicamente estas neoplasias assemelham-se às NPs destas glândulas. O tratamento usual é a radioterapia e, frente a um quadro avançado, a terapêutica é paliativa. A sobrevida, em casos de vários focos metastáticos, atinge apenas poucos meses podendo prolongar-se quando a M bucal apresenta-se como foco único.

Alguns autores apresentam publicações que tratam especificamente de Ms para a gengiva e mucosa alveolar, os quais passamos a considerar.

Perlmutter et al., em 1974, apresentaram o relato de um caso de M para a gengiva e reviram a literatura referente ao assunto detectando 17 casos. Dos 18 casos estudados 52,9% eram mulheres sendo a média de idade de 54,4 anos. O arco superior foi responsável por 55,6% dos casos, o arco inferior por 38,9% e em 5,5% dos casos ambos estavam envolvidos. A região dos maxilares mais comumente afetada foi a região anterior (35,4%), seguida pela região de molares (29,4%), região edêntula (23,5%) e região de pré-molares(11,7%). As NPs mais comuns foram as de rim (16,7%), pulmão (16,7%), fígado (11,1%) e mama, estômago, brônquio, testículo, osso, retina, cólon, útero e útero materno (5,5% cada).

Ellis et al., em 1977, entre 23 casos de Ms para a gengiva selecionaram 8 que consideraram bem documentados. A estes os autores somaram 2 casos relatados nesta mesma publicação. Nestes 10 casos 60% eram mulheres e a média de idade foi de 48,5 anos. A distribuição entre os arcos foi de 50% para cada um, sendo a região mais afetada a anterior (50%) seguida pela região de pré-molares (40%) e molares (10%).Dos 10 casos apresentados 8 eram carcinomas e 2 sarcomas provenientes do rim (20%), fígado (20%) osso (20%) e útero, pulmão, estômago e mama (10% cada). O diagnóstico clínico em 62,5% dos casos foi de granuloma piogênico X lesão periférica de células gigantes, épulis, fibroma, granuloma piogênico ou granuloma gravídico X hemangioma. Esta observação levou os autores a enfatizarem a semelhança que as Ms para a gengiva têm com lesões reativas, ocorrendo naquelas um crescimento bastante rápido. Em 9 casos informados a sobrevida variou de 10 dias a 29 meses.

Hirshberg et al. (1993a), revisaram a literatura entre os anos de 1916 e 1991 encontrando 129 artigos relatando 157 casos de Ms para os tecidos moles bucais. Tomando-se por base os casos nos quais foram informados o sexo e a idade, verificaram que 61,6% eram homens com média de 54 anos de idade. A maioria deles ocorreu na gengiva (54,8%) e na língua (27,4%). A distribuição por arcos foi de 51,3% para a maxila e 48,7% para a mandíbula, sendo 10,5% em ambos. Os autores chamam a atenção para o fato de que em 79% dos pacientes com dentes a M ocorria na gengiva inserida enquanto nos pacientes edêntulos havia distribuição equitativa entre mucosa alveolar e língua. A origem das Ms, na maioria dos casos, foi representada por NPs de pulmão (26,7%), rim (14%) e pele (12,7%), mama (8,9%), genital feminino (5,7%), osso(5,1%) e outros (26,9%). Os autores observaram que para as mulheres as Ms eram provenientes principalmente da mama, enquanto para os homens era o pulmão. Apontam também para a ocorrência de apenas 1 caso de M gengival proveniente de NM de próstata o que, provavelmente, confirme a preferência deste tipo de M para tecido ósseo. A manifestação clínica em 90% dos casos era de uma lesão reativa ou hiperplásica sendo que em apenas 10% as lesões apresentavam-se como ulcerações. Os autores concluem que a ocorrência de M para a cavidade bucal é evidência da generalização da doença neoplásica, destacando ainda que em neoplasias mais agressivas o paciente pode não sobreviver o suficiente para ocorrer a M na cavidade bucal. A história clínica é fundamental em pacientes portadores de NMs e em 20,4% dos casos o diagnóstico da lesão metastática foi anterior ao diagnóstico da NP.

Yacabucci et al., em 1972, apresentaram um caso de M de carcinoma hepatocelular para a mandíbula. O paciente portador da M era do sexo feminino, com 51 anos de idade e queixa clínica de parestesia em lábio inferior e gengiva por duas semanas. Ao exame clínico não foram observadas alterações locais e ao exame radiográfico observou-se uma diminuição da radiopacidade distalmente ao último dente da região. Três meses após somou-se à queixa inicial mobilidade dental e sensibilidade local e radiograficamente observou-se área radiolúcida nítida sob o segundo e terceiro molares mandibulares. Foi realizada exodontia dos elementos dentais envolvidos e colhido material para exame anatomopatológico revelando adenocarcinoma metastático. Dois dias após foi realizada biópsia hepática constatando-se a origem da M. A paciente foi a óbito 5 meses após a primeira queixa. Os autores teceram comentários sobre relatos de Ms de carcinomas hepáticos para a cavidade bucal sendo este o quinto caso relatado desde 1957. Lembram que o diagnóstico destas lesões é difícil pelos sinais não específicos e que com frequência os achados radiográficos estão ausentes. Finalizam afirmando sobre o péssimo prognóstico destes casos.

Kanazawa & Sato, em 1989, afirmam que o carcinoma hepatocelular é a neoplasia maligna mais comum do fígado e possui tendência a produzir M em aproximadamente 64% dos casos. De acordo com a revisão dos autores, entre 1957 e 1988 a literatura em lingua inglesa relatou 15 casos de Ms de carcinoma hepatocelular para a cavidade bucal, aos quais os autores acrescentaram um relato. Os homens foram afetados em 94% dos casos e a média de idade foi de 61 anos, sendo que metade dos casos relatados localizavam-se em gengiva. Os autores afirmam que não havia nenhum dado que sugerisse maior incidência para a mandíbula. Destacam que 50% dos pacientes eram asiáticos, sendo que os japoneses responderam por 37,5% dos casos. A história clínica dos pacientes revelou que 50% deles apresentavam cirrose por alcoolismo ou hepatite. A queixa mais comum para as M de gengiva foi de aumento de volume. Para as lesões em mandíbula 37,5% das queixas foram de parestesia em lábio e mento. Em 87,5% dos casos o diagnóstico da M conduziu ao diagnóstico da NP. A sobrevida dos pacientes variou de 2 semanas a 2 anos (21 semanas em média).

Marker & Clausen, em 1991, apresentam um caso de M de carcinoma hepatocelular para a mandíbula e fazem uma revisão da literatura considerando um total de 20 casos. Os homens foram afetados em 95% dos casos e a média de idade foi de 62 anos. Em 30% dos casos a mucosa estava envolvida (sendo 25% em maxila): o restante envolvia a mandíbula (região posterior do corpo e ramo). O aspecto radiográfico de 65% das lesões era radiolúcido sendo que em 23% destas houve fratura patológica; 15% não apresentavam anormalidades e 20% não informavam dados. Em 85% dos casos a M foi a primeira manifestação da NP. O período do diagnóstico ao óbito variou de 11 dias a 2 anos.

Franco et al., em 1993, revisando a literatura a partir de 1957 encontraram 24 casos de Ms de carcinomas hepatocelulares para a cavidade bucal aos quais somaram um caso relatado. Dos 25 casos considerados 96,6% eram do sexo masculino com média de idade de 62,4 anos. A localização mais frequente da M foi a mandíbula (72%). Todos os casos de maxila ocorreram em gengiva enquanto registrou-se apenas um caso em gengiva mandibular ( relação 7:1 ). Em 76% dos casos a M foi diagnosticada antes da NP.

Llanes et al., em 1996, afirmam que o levantamento da literatura soma um total de 20 casos de Ms de carcinoma hepatocelular para a cavidade bucal e relatam mais dois casos. Ambos do sexo masculino com 71 e 66 anos. Uma das lesões localizava-se na mucosa alveolar da face interna da mandíbula e outra na mucosa do pilar amidaliano anterior. As queixas foram de aumento de volume e dor. O primeiro com história clínica de diabete, hepatite e cirrose hepática. O segundo sem qualquer dado significativo em sua história. Ambas as biópsias diagnosticaram carcinoma hepatocelular metastático e, após ultrasonografia abdominal, biópsia hepática confirmou a NP. O primeiro foi a óbito em 10 meses e o segundo em 5 meses após a admissão. Finalmente os autores comentam sobre uma tendência de Ms destes carcinomas para a cavidade bucal.

Chin et al., em 1998, revisaram a literatura de lingua inglesa de 1957 a 1997 e encontraram 51 casos de Ms de carcinoma hepatocelular para a cavidade bucal e acrescentam o relato de um caso. Os homens representaram 92% dos casos e 90% dos pacientes estava acima de 50 anos. 78,8% dos casos envolviam a mandíbula, 15,4% a maxila, 2,9% ambos os maxilares e 2,9% o pilar amidaliano. As queixas mais comumente relatadas são aumento de volume e parestesia. Em 73% dos casos a descoberta da M precedeu o diagnóstico da NP. O tratamento cirúrgico foi aplicado exclusivamente por razões funcionais ou estéticas, como tratamento paliativo.

Santamaria et al., em 1987, apresentam o relato de um caso de melanoma maligno metastático para a região de terceiro molar inferior impactado. O paciente era do sexo masculino, 55 anos de idade e não foi possível estabelecer o local de origem da NP. A queixa do paciente foi de sangramento na ferida após a exodontia do terceiro molar acompanhada de dor, inflamação e parestesia. O tratamento foi exclusivamente cirúrgico e o paciente foi a óbito 3,4 anos após.

Patton et al., em 1994, revisaram os registros do National Institute of Health (NIH) entre 1953 e 1989 identificando 809 casos de melanomas metastáticos. Em 15 casos (1,8%) foram descritas lesões em mucosa bucal ou maxilares.. Destes, 60% eram do sexo feminino e a média de idade foi de 40,6 anos. A localização das lesões bucais foi, por ordem decrescente de frequência, a lingua (33,3%), mucosa jugal (20%), parótida (13.3%) e lábio superior (6,6%). Quatro casos (26,7%) envolviam mais de uma região. O local de origem das Ms foi variado, destacando-se apenas o dorso com 33,3% dos casos. As queixas clínicas mais comuns foram: mancha com aumento progressivo de tamanho, mancha sangrante e mancha recorrente após remoção cirúrgica. O tempo decorrido do diagnóstico da NP ao diagnóstico da M foi em média de 4,2 anos. Segundo os autores a excisão cirúrgica de lesões metastáticas pequenas, isoladas e acessíveis é a medida mais eficaz no sentido de prolongar a vida do paciente. A quimio e a imunoterapia têm sido utilizadas nos casos de doença disseminada. A radioterapia também tem sido aplicada nestes casos muito embora classicamente estas lesões sejam consideradas radiorresistentes. A avaliação da eficácia do controle local da M na cavidade bucal é difícil já que a sua ocorrência esta geralmente associada à doença disseminada. O prognóstico é pobre e a sobrevida neste estudo foi de 20 meses, sendo a taxa de sobrevida de 5 anos em torno de 3 a 12,5%. Os autores ressaltam ainda que o auto-exame da cavidade bucal pode contribuir grandemente no diagnóstico precoce da lesão metastática.

Ide et al., em1997, revisaram a literatura em lingua inglesa do período de 1962 a 1993 relatando especificamente Ms de carcinomas de esôfago para a cavidade bucal. Os autores acrescentam à revisão um caso de M de carcinoma esofágico para a gengiva mandibular. Foram considerados ao todo 8 casos, com idade variando de 30 a 74 anos, sendo 87,5% homens. Segundo Ide et al. (1997) as Ms de carcinomas esofágicos também acompanham a tendência maior para o sexo masculino das NPs esofágicas.. As Ms localizavam-se nos maxilares (57,1%), na língua (28,6%) e na gengiva (14,3%). Destes casos 57% eram carcinomas epidermóides e 43% eram adenocarcinomas. Após 6 meses do diagnóstico 5 pacientes foram a óbito.

Rubin et al., em 1989, relataram o caso de uma paciente do sexo feminino, com 67 anos de idade, com a queixa principal de dor severa na hemiface esquerda há dois meses, após suposta luxação da articulação têmporo-mandibular. A imagem radiográfica inicial não revelou alterações e após 4 semanas a tomografia desta região sugeriu uma biópsia do côndilo mandibular. Foi diagnosticado um adenocarcinoma metastático de origem desconhecida seguindo-se a detecção de múltiplas Ms. Foi instituído tratamento radioterápico e 3 meses após a paciente foi a óbito.

Carroll et al. (1993) apresentam dois casos de Ms de adenocarcinomas renais para a cavidade bucal. Um paciente do sexo feminino com 24 anos e outro do sexo masculino com 18 anos, ambos da raça negra. O primeiro queixava-se de crescimento de tecido mole sangrante, com duração de 3 semanas no local da exodontia de um terceiro molar inferior somado a parestesia progressiva por 6 meses. O segundo relatou aumento de volume em corpo de mandíbula com duração de algumas semanas. No primeiro caso a imagem radiográfica revelou aspecto radiolúcido com limites imprecisos e destruição de corticais que, somada à queixa de parestesia, foram sugestivas de NM. Foi realizada a biópsia intra-oral e o exame anatomopatológico revelou adenocarcinoma renal. A cintilografia acusou vários pontos de concentração (corpo de mandíbula, ombro, rim e abdomen). Foi realizada a remoção cirúrgica do rim afetado e radioterapia para a mandíbula e o ombro. Quimioterapia foi também instituída mas a neoplasia não respondeu a nenhum tratamento, tendo o paciente ido a óbito. O segundo caso apresentava diminuição de resposta ao teste elétrico dos pré-molares e do primeiro molar do lado afetado. Havia também queixa de parestesia de lábio inferior homolateral. A radiografia periapical da região mostrou reabsorção dos ápices do segundo pré-molar, primeiro e segundo molares, com descontinuidade da lâmina dura. A radiografia panorâmica confirmava estes achados acrescentando uma imagem de descontinuidade do canal mandibular na região. A biópsia foi realizada e concluiu tratar-se de M de origem epitelial proveniente do rim. Após vários exames evidenciou-se doença metastática generalizada envolvendo mandíbula, costelas, fêmur, crânio, úmero e região sacro-ilíaca. Instituiu-se radioterapia paliativa e o paciente foi a óbito 10 meses após a primeira consulta. Os autores destacam que os carcinomas renais são responsáveis por cerca de 3% de todas as neoplasias vicerais incidindo principalmente na sexta e sétima década de vida. Acrescentam que esta patologia possui um prognóstico bastante ruim e que muitos casos têm a M como primeiro sinal da doença.

Selden et al. (1998) apresentam o caso de um paciente do sexo masculino, 49 anos, com queixa de dor no primeiro molar inferior. O exame clínico revelou dor à percussão do elemento dental e também à palpação do fundo de saco vestibular; a mucosa pericoronária apresentava sinais de inflamação, sendo diagnosticado abscesso dental. Radiograficamente observou-se rarefação óssea envolvendo a raiz mesial e furca: optou-se então pela exodontia do elemento envolvido. Após 5 dias havia evidências de NM no pâncreas. Após 11 dias foi realizada biopsia em lesão exofítica no local correspondente à exodontia, diagnosticando-se carcinoma indiferenciado. Após uma semana foi iniciada radioterapia paliativa e três dias após o paciente foi a óbito.

Propusemo-nos a levantar os casos de Ms para a cavidade bucal diagnosticados pelo Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo entre Janeiro de 1990 e Janeiro de 2001 e confrontar nossos dados com aqueles obtidos na literatura de lingua inglesa a partir de 1965 visando atualizar nossos conceitos referentes ao tema.

A amostra utilizada neste trabalho baseou-se no levantamento de 20.634 exames anátomo-patológicos do Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal do Departamento de Estomatologia da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo, no período de 1990 a 2001, da qual selecionou-se seis exames com diagnóstico de NMM.

As lâminas de cada caso foram revistas. Os dados clínicos dos casos selecionados foram obtidos das fichas de pedidos de exame, constando de sexo, idade, raça, local da lesão, aspectos radiográficos e local da NP.

De cada caso foram revistas as lâminas para estudo da lesão e confirmação do diagnóstico.

Em quatro casos onde havia material suficiente, um painel imuno-histoquímico foi utilizado, como piloto, para investigar a possível origem da NP. Assim, exame imuno-histoquímico foi realizado a partir do complexo streptavidina-biotina (SABC, do inglês Streptavidin-Biotin Complex), utilizando-se um painel de anticorpos monoclonais específicos para as citoqueratinas 7, 8, 13, 14, 18, 19 e 20, vimentina e actina músculo liso. A tabela 4.1 mostra os anticorpos primários empregados, clone, diluição e tempo de incubação.

Para esta técnica imunohistoquímica foram realizados cortes de 2 a 3 µm de espessura a partir do material emblocado em parafina. Os cortes foram estendidos em lâminas de vidro previamente lavadas em álcool absoluto, secas e mergulhadas por um minuto em solução de 3-aminopropyltriethoxy-silano (Sigma Chemical CO., St Louis, MO, USA) a 10% em álcool absoluto. Os cortes foram desparafinizados em dois banhos de xilol a 60oC por 30 minutos e a temperatura ambiente por 20 minutos, respectivamente. Em seguida, foram re-hidratados em série decrescente de etanol 3 absolutos (95, 85, 80%), ou seja, seis passagens de 5 minutos cada. A fim de se remover o pigmento formólico, os cortes foram imersos em hidróxido de amônia a 10% em solução alcoólica a 95% durante 10 minutos.

Após lavagem em água corrente e dois banhos em água destilada, as lâminas receberam os tratamentos para recuperação antigênica.

Tratamento em forno de microondas (700W) com as lâminas totalmente mergulhadas em ácido cítrico 10mM pH 6,0, as quais permaneceram por 15 minutos no forno em três ciclos de 5 minutos foi realizado para restabelecer os sítios antigênicos e eliminar as ligações cruzadas formadas com o formol (exceto para citoqueratina 13).

Após o tratamento, os cortes foram novamente lavados em água corrente seguidos de duas passagens em água destilada e seguidos para o bloqueio da peroxidase endógena tecidual, para o qual foram realizados dois banhos de 5 minutos cada em solução 1:1 de péroxido de hidrogênio a 6% e metanol.

Repetida a lavagem em água corrente e a passagem em água destilada, os cortes foram imersos em solução de TRIS pH 7,4 em três banhos de 5 minutos cada, seguindo-se a incubação do anticorpo primário nas condições especificadas na tabela. A diluição do soro primário foi feita em TRIS pH 7,4 acrescido de albumina bovina a 1% conservada em azida sódica a 0,1% (BSA-Biotest S/A, São Paulo, Brasil). A incubação dos anticorpos primários foi realizada em cuba úmida à temperatura ambiente.

Todos os procedimentos posteriores sempre foram precedidos de três banhos em TRIS pH 7,4 cada um de cinco minutos.

Após incubação do anticorpo primário, foi executada a incubação do anticorpo secundário (cabra anti-camundongo anti coelho) diluído em TRIS pH7,4 por 30 minutos à temperatura ambiente em câmara úmida. O anticorpo utilizado foi o anti-soro do animal em que foi produzido o anticorpo primário.

O complexo terciário composto pela estreptoavidina biotina e a enzima peroxidase na concentração de 1:300 por 30 minutos foi então incubado. O diluente utilizado também foi o TRIS pH7,4.

Para a revelação da reação foi empregada a diaminobenzidina (DAB) diluída em TRIS pH7,4, e ativada por 600 ml de péroxido de hidrogênio a 6%, em câmara escura por 3 minutos.

Em seguida, após nova lavagem em água corrente e água destilada, os cortes foram contracorados com hematoxilina de Mayer e desidratados em série crescente de etanol, diafanizados em xilol, montados em permount (Fischer Scientific, Fair Lawn, NJ, USA) e examinados sob microscopia de luz.

Controles positivos foram utilizados para cada anticorpo empregado. O controle negativo das reações foi realizado ela substituição do anticorpo primário por solução tampão.

Especificidade	Clone	Diluição	Tempo deincubação
CK 7*	OV-TL 12/30	1:200	30 minutos
CK 8*	C-51	1:50	60 minutos
CK 13*	AE8	1:80	120 minutos
CK 14*	-	1:50	60 minutos
CK 18*	-	1:50	60 minutos
CK 19*	RCK108	1:100	120 minutos
Vimentina	V9	1:200	60 minutos
Actina-músculo-liso	1A 4	1:200	60 minutos

Dos 20.634 relatórios revisados de exame anatomopatológico do Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo registrados de Janeiro de 1990 a Janeiro de 2001 foram encontrados 6 casos de NMM em cavidade bucal. A tabela a seguir mostra a compilação dos dados:

TABELA 5.1 –Casos diagnosticados pelo Serviço de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo.

Diagnóstico Histopatológico	Local NMM	Sexo	Idade	Raça	Aspecto radiográfico	Local da NP
Adenocarcinoma metastático	Mucosa jugal	F	64	Negra	X	Mama
Adenocarcinoma metastático	Corpo de mandíbula	F	59	Branca	Radiolúcido Multilobulado	Mama
Adenocarcinoma metastático	Corpo de mandíbula	F	78	Branca	Radiolúcido Multilobulado	Mama
Carcinoma de células claras	Região anterior de mandíbula	M	76	Branca	Radiolúcido	Rim
Adenocarcinoma metastático	Região anterior de mandíbula	M	63	Branca	Radiolúcido	Próstata?
Carcinoma metastático	Ramo esquerdo Mandíbula	F	64	Branca	Radiolúcido	Mama

Observamos que a distribuição dos 6 casos por sexo foi de 66,6% para o sexo feminino sendo a média de idade de 67,3 anos. Considerando-se os maxilares a mandíbula obteve 100% de incidência da NMM e os tecidos moles representaram 16,6% do total de casos. O local de origem destas metástases foi a mama em 66,6%, rim em 16,6% e 16,6% desconhecida. Estes dados serão confrontados com aqueles obtidos a partir da literatura consultada.

Como resultado da aplicação do painel imunohistoquímico proposto, dois casos diagnosticados como adenocarcinoma mamário apresentaram positividade para citokeratinas 7 e 14 (fraca), 8, 13, 19 (moderada, e áreas focais positivas para CK20.

O carcinoma renal exibiu forte positividade para CK 7 e 19, moderada para CK 8 e fraca para CK 18. As CK 13, 14 e 20 não foram positivas nesta neoplasia.

A neoplasia diagnosticada como sugestiva de carcinoma de próstata apresentou positividade apenas para CK7, e raras células positivas para CK19.

Um dos conceitos centrais da biologia tumoral moderna repousa no fato de que a maioria dos tumores são monoclonais, sendo portanto originados de uma única célula. A origem do tumor decorrente da expansão clonal de uma única célula tem importantes implicações teóricas. Assim, o estado tumoral é uma propriedade herdada e intrínseca da célula, dependendo esta do estroma circundante e do suprimento vascular, mantendo porém o seu comportamento autônomo quanto à proliferação.

Os tumores se originam ,com grande freqüência, em indivíduos mais idosos, podendo permanecer localizados e encapsulados ou invadir os tecidos vizinhos e se espalhar pelo corpo. Os tumores benignos contém células que se assemelham a células normais do tecido, sendo usualmente delimitadas por uma capsula fibrosa. Por outro lado, aqueles que invadem os tecidos vizinhos e transportam-se pelo sistema circulatório para outros locais, são denominados tumores malignos. O fenômeno da ocorrência de um novo crescimento tumoral independente recebe o nome de metástase.

A metástase pode ser entendida como uma seqüência de eventos progressivos. O passo inicial ocorre pelo acesso das células tumorais ao sistema vascular sangüíneo ou linfático, por meio de enzimas por elas elaboradas que desorganizam a matriz extracelular e a bainha vascular. Uma vez no interior do vaso as células tumorais são carregadas para locais distantes de sua origem até ocorrer a adesão das mesmas a sítios específicos expostos no lúmen dos vasos. A seguir estas células extravasam pela parede vascular penetrando nos tecidos: iniciam então a proliferação neste novo meio.

Para executar estes passos e produzir um foco metastático efetivo as células tumorais precisam adquirir algumas propriedades. Assim, precisam reduzir sua capacidade de aderência para facilitar a sua habilidade de se destacar do tumor primário e invadir o tecido circundante; precisam adquirir a capacidade de degradar a matriz extracelular para poder se movimentar; precisam ser capazes de estimular a proliferação endotelial e determinar a ocorrência de angiogênese o que facilitará a movimentação para outros locais; precisam, quando no interior dos vasos, serem protegidas das reações imunológicas que tentarão destruí-las; precisam, alcançando o destino tecidual, aderirem à parede vascular para poder migrar; precisam, após aderirem, extravasar para o tecido e iniciarem proliferação na dependência de fatores de crescimento locais. Admite-se que destino final da lesão metastática é provavelmente seletivo e dependente de algum tipo de especificidade para um órgão ou tecido, decorrente da presença de fatores locais de crescimento, de moléculas de adesão e de propriedades da matriz.

A descrição acima, necessariamente superficial, deve ser entendida como um fenômeno extremamente complexo que carece de estudos profundos para que no futuro suas bases genéticas e bioquímicas sejam melhor conhecidas.

Outra consideração a ser feita diz respeito ao número de lesões metastáticas em nosso material, selecionados após exame de 20.634 casos. Em levantamentos semelhantes como o de Summerlin et al. (1994), no qual tem-se conhecimento do total de lesões metastáticas e do número total de exames, fica claro o pequeno número de lesões do nosso serviço. Assim, de um universo de cerca de 100.000 exames, 124 casos de lesões metastáticas foram encontradas, o que equivale a pouco mais de 0,1%. Uma matemática simples, traduzida em prova, nos levaria a supor que em nosso material, cinco vezes menos numeroso no total, deveríamos esperar encontrar ao redor de 25 casos e não apenas seis como levantado.

A explicação para tal nos parece caminhar para duas vertentes. A primeira apontaria para o erro de diagnóstico, decorrente da raridade das lesões, as quais seriam interpretadas como doença maligna primária e não metastática. A outra vertente sem dúvida decorreria do não reconhecimento pelo profissional da lesão, sua suspeição e subsequente biópsia.

A primeira condição decorreria do despreparo do patologista para realizar o diagnóstico correto, fato que, pelo número de ocorrências, chega a ser inquietante. Recente artigo de Foucar (1998) aponta que aproximadamente 30.000 casos de câncer nos Estados Unidos são erroneamente diagnosticados por ano.

A segunda condição nos leva ao velho chavão de que o nosso cirurgião dentista, de modo geral, é bastante relutante à realização da biópsia em seus pacientes. Não podemos, no atual estágio de conhecimentos, aceitar que a omissão de um procedimento coloque em risco a vida de um paciente.

A revista de literatura realizada nos ofereceu acesso às principais publicações, cabendo agora algumas considerações sobre os achados levantados.

A primeira consideração a ser feita diz respeito à baixa freqüência com que as lesões metastáticas são relatadas, aparecendo usualmente como relatos isolados ou pequenas séries. A incidência de metástases para a mandíbula e maxila, em seu número real, fica difícil de ser acessada tendo em vista que o levantamento esquelético para a determinação de sua ocorrência usualmente exclui estes ossos.

Assim, as séries de Hirshberg et al. (1993a); Hirshberg et al. (1994) e Zachariades (1989), que contêm o maior número de casos, têm grande importância pois coletam informações da literatura contribuindo bastante para o nosso entendimento sobre as lesões metastáticas. Vale também anotar que a maior concentração de relatos antecede 1979, sendo que as publicações mais recentes referem-se à ocorrência de lesões mais raras, fato este que pode levar a estatísticas incorretas.

Seguindo a seqüência da Revisão da Literatura as séries de lesões metastáticas contemplam um universo de pouco mais de 1000 casos relatados. Considerando-se somente os casos para tecido mole, o total não atinge 200 casos. Os casos de metástases de carcinoma hepatocelular são numericamente inferiores a 150. O número de melanomas metastáticos é inferior a duas dezenas e as metástases de esôfago ocorrem em menos de dez casos.

Dentre as revisões mais recentes observamos alguns detalhes que consideramos importantes para a compreensão do quadro geral.

Zachariades (1989) reuniu 365 casos de NMMs para a cavidade bucal incluindo região peribucal (7 casos). Aniceto et al., em 1990, publicam revisão da literatura relativa ao assunto e acrescentam nove casos próprios. No entanto, consultando-se as referências bibliográficas deste artigo não encontramos referência ao autor Zachariades. Na revisão de Hirshberg et al. (1993a) os autores referem-se a Zachariades (1989) mas não a Aniceto et al. (1990). Apenas Hirshberg et al. (1994) faz referência a Aniceto et al. (1990). Porém, em relação às Ms de carcinoma hepatocelular, Hirshberg et al. (1994) acrescentam em sua revisão apenas 20 casos relatados até 1991 por Marker & Clausen, deixando de computar, na época, 5 casos já relatados por Franco et al. (1993). Mais recentemente o autor Chin et al (1998) eleva para 51 o número total destes casos, tornando a revisão de Hirshberg et al (1994) defasada em 31 casos. Hirshberg et al., em 1995, publicam nova revisão da literatura aumentando o total para 547 casos, sem no entanto incluir os casos relatados por Franco et al. (1993).

Acreditamos que, por estes fatos, torna-se importante a inclusão, nesta revisão, dos relatos de casos isolados (Rubin et al., 1989; Carroll et al., 1993; Ide et al., 1997 e Selden et al., 1998) não citados nas revisões (em número de 6), para que, somados aos casos levantados em nosso serviço (6), traduzam melhor a situação atual.

No que diz respeito ao sexo e idade, a média de incidência para o sexo feminino nas séries foi de 52,1% e a idade da maioria dos pacientes era superior a 50 anos. As metástases para os tecidos moles seguiu distribuição semelhante de idade e sexo. No carcinoma hepatocelular metastático houve prevalência dos homens e o grupo etário foi similar. Os demais sítios primários considerados têm pouca expressão numérica. Os nossos casos envolveram duas vezes mais mulheres que homens e a idade variou de 59 a 78 anos. Entretanto o pequeno número de casos impede maiores inferências.

A maior ocorrência das lesões metastáticas dá-se na mandíbula, pouco mais que 70%, seguindo-se os tecidos moles e a maxila (Zachariades 1989; Aniceto et al. 1990; Hirshberg et al. 1993a e Hirshberg et al., 1994). Tanto para a mandíbula quanto para a maxila a região de molares apresentou maior incidência. Contribuição importante quanto à localização na mandíbula foi dada por Hashimoto et al. em 1987, quando os autores estudaram casos de pacientes autopsiados para verificarem a ocorrência de metástases com a finalidade de observar as características histopatológicas do mecanismo das mesmas. Nos 62 casos estudados, com inclusão de hemi-mandíbulas, em 10 casos foram confirmados metástases. O estudo mostrou que os locais favoráveis para os focos metastáticos eram os sítios de hematopoiese nas fases iniciais e, nas fases mais avançadas da doença, as células tumorais ampliavam sua distribuição comprometendo também o periodonto. A menor incidência de metástase na maxila foi relacionada à escassez de focos hematopoiéticos.

Com relação à ocorrência de metástases após exodontias, Hirshberg et al. (1993b) acreditam que na maioria dos casos a lesão metastática já estava presente em situação intra-óssea, aproveitando a ferida cirúrgica para manifestar-se na cavidade bucal. Contudo, em alguns casos, não pode ser afastada a possibilidade de que a metástase tenha ocorrido após a exodontia, sendo que o tecido de granulação local tenha favorecido a instalação da lesão metastática. As lesões em tecidos moles ocorreram principalmente na gengiva (54,8%), língua (27,4%) e menos freqüentemente na amígdala, palato, lábio, mucosa jugal e assoalho bucal (Hirshberg et al. 1993b). A preferência das Ms para a gengiva pode estar relacionada à presença de reação inflamatória, onde a ocorrência de tecido de granulação poderia favorecer o processo .É interessante notarmos que, para os tecidos moles, mais da metade das lesões localizou-se no arco superior. Para as NMMs de carcinomas hepatocelulares a mandíbula abrigou 63,3% das lesões, seguida pelos tecidos moles com 30,5%. Para as metástases de melanomas a lingua é a localização em cerca de 33% dos casos, seguida pela mucosa jugal, parótida e lábio superior.

Os nossos achados coincidem com os de Zachariades 1989; Aniceto et al. 1990; Hirshberg et al. 1993a e Hirshberg et al. 1994 já que observamos a maior ocorrência na mandíbula (83%) e tecido mole (17%), não tendo sido registrado nenhum caso em maxila. O envolvimento da mandíbula deu-se, em 60% dos casos, na região posterior.

As origens mais freqüentes das lesões metastáticas relatadas nas séries foram a mama (21,5%), seguida pelo pulmão (16,8%), rim (10,8%), intestino, tiróide e próstata (Hirshberg et al. 1994). Para as mulheres o local de origem mais freqüente é a mama enquanto para os homens é o pulmão. Hirshberg et al. (1995) lembram que cada neoplasia apresenta certa preferência no alvo de suas metástases. Desta forma, aceita-se atualmente que as metástases de mama têm o osso como alvo preferencial, o mesmo se dando em relação às NMs de próstata, tireóide, supra-renal e olho. Em relação aos tecidos moles, Hirshberg et al. (1993a) apontam para uma incidência de mais de 26% originadas do pulmão, seguida pelo rim, fígado, osso e finalmente mama. Coincidentemente, nesta série, a ocorrência em homens é 26% maior que em mulheres. Os autores destacam também a tendência das NMs de rim produzirem metástases para a mucosa bucal.

Em nossa casuística as Ms de neoplasias de mama ocorreram em mais de 66% dos casos, ou seja, todas as pacientes do sexo feminino apresentavam NP de mama. No sexo masculino encontramos uma NP de rim e outra de origem desconhecida, provavelmente próstata.

Dos trabalhos analisados destacamos oito sinais e sintomas que são relatados com grande freqüência pelos autores Meyer & Shklar (1965), McDaniel et al. (1971), Stypulkowska et al. (1979), Batsakis (1981), Nishimura et al. (1982), Aniceto et al. (1990), Hirshberg et al. (1993a) e Hirshberg et al. (1994). O único sintoma relatado em todos os casos foi a dor, seguida de tumefação (87,5%), parestesia (87,5%), mobilidade dental (75,0%), trismo (37,5%), fratura patológica (12,5%), cicatrização deficiente (12,5%) e ulceração (12,5%). Em quatro de nossos casos foi informada sintomatologia dolorosa.

As hipóteses diagnósticas aventadas quando de biópsia, levantadas das publicações, apontavam em primeiro lugar a possibilidade de lesão reativa (42%). A suspeita de lesão maligna foi aventada em 15,4% dos casos analisados, seguidos de quadro inflamatório em 15,4% neoplasias benignas 11,5%, doenças sistêmicas 7,7% e condições outras 7,7%. (Meyer & Shklar 1965; Ellis et al. 1977; Nishimura et al. 1982; Zachariades 1989 e Hirshberg et al. 1993a)

Em quatro de nossos casos foi anotada a suspeição de NP ou NP. Em um dos casos, embora fosse informado que o paciente tinha um carcinoma renal, a lesão bucal teve uma hipótese diagnóstica de lesão central de células gigantes. No caso restante não havia informação. Tal observação impõe que não obstante a raridade de ocorrência, os alunos devam ser ensinados da possibilidade de metástases para a região bucal, fato que é desconhecido pela maioria dos profissionais.

A imagem radiográfica das lesões metastáticas para a maxila e mandíbula são descritas com o aspecto de lesões radiolúcidas com ou sem delimitação , em cerca de 65 a 85% dos casos. Vale observar que nos casos pré-exodontia, a lesão metastática radiografada foi interpretada como patologia periapical ou periodontal. Nos casos por nós estudados , todos que envolviam tecido ósseo exibiam imagem radiolúcida. ( Nishimura et al. 1982; Hashimoto et al. 1987; Aniceto et al. 1990; Marker & Clausen 1991; Hirshberg et al. 1993b; Hirshberg et al. 1994 e Hirshberg et al 1995 )

Duas situações distintas podem ocorrer na ocasião do diagnóstico de uma NMM. Ou sabe-se que o paciente é ou foi portador de uma NP ou desconhece-se a ocorrência de qualquer NM no paciente. De acordo com a bibliografia consultada, constatamos que, frente à primeira situação, o clínico é fortemente induzido a formular a hipótese de NMM; já na segunda situação torna-se óbvia a maior dificuldade em se diagnosticar correta e prontamente a lesão metastática. No entanto é justamente nesta situação que o profissional tem a grande oportunidade de, diagnosticando uma NMM, revelar uma NP ainda não diagnosticada nem tratada. Vários autores abordam este fato sendo que, em média, 31,7% dos diagnósticos de metástases em cavidade bucal foram o primeiro sinal da presença de uma NM até então desconhecida ( Hirshberg et al., 1994; Hirshberg et al., 1993a; Aniceto et al., 1990; Zachariades 1989; Nishimura et al.., 1982; Batsakis 1981; Stypulkowska et al., 1979 e MacDaniel et al., 1971 ).

Assim como acontece com as lesões primárias, outra importante implicação do pronto diagnóstico de uma metástase é a abreviação no prazo da instituição terapêutica, para que não se restrinja ainda mais a sobrevida do paciente. Autores como Ellis et al.(1977); Stypulkowska et al. (1979); Batsakis (1981); Aniceto et al. (1990); Kanazwa & Sato (1991); Marker & Clausen (1991); Patton et al. (1994) e Hirshberg et al. (1994) apontam a sobrevida dos pacientes, a partir do momento do diagnóstico da metástase, ao redor de 11,7 meses.

De tudo que pudemos levantar sobre o assunto de metástases na cavidade bucal, fica claro que as modalidades de tratamento são limitadas e na maioria dos casos paliativas frente à gravidade da doença. Entretanto, o avanço dos conhecimentos em biologia molecular e a melhora dos protocolos terapêuticos nos faz antever, num futuro oxalá próximo, a possibilidade de melhor tratarmos nossos pacientes proporcionando-lhes qualidade de vida mais adequada.

Os casos de neoplasias malignas metatáticas estudados em nosso material permitem concluir:

1. Nos exames realizados de 1990 a 2001 pelo Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal, somente seis casos, correspondendo a 0,03% do total, eram lesões metastáticas;

2. Quatro casos ocorreram em pacientes do sexo feminino, de idade variando entre 59 e 78 anos de idade, sendo três situados no corpo e ramo da mandíbula e um em mucosa jugal, sendo diagnosticados histopatologicamente como adenocarcinoma metastático e a lesão primária identificada na mama;

3. Um caso em paciente do sexo masculino, com 76 anos de idade situado na região anterior da mandíbula, foi diagnosticado histopalotogicamente como carcinoma de células claras e a lesão primária identificada no rim;

4. Um caso em paciente do sexo masculino, com 63 anos de idade situado na região anterior da mandíbula, foi diagnosticado histopalotogicamente como adenocarcinoma metastático, sugerindo a próstata como local da lesão primária e

5. Dos carcinomas com história clínica houve a hipótese de metástase de mama em dois, de neoplasia maligna em um e carcinoma epidermóide em outro. Um caso, não obstante ser o paciente portador de carcinoma renal, a lesão bucal foi chamada de lesão de células gigantes central.

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OCCURRENCE OF METASTATIC LESIONS TO ORAL CAVITY: STUDY OF CASES FROM THE "SERVIÇO DE PATOLOGIA CIRÚRGICA DA DISCIPLINA DE PATOLOGIA BUCAL DA FACULDADE DE ODONTOLOGIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO" AND REVIEW OF THE LITERATURE.

We have performed the study of metastatic lesions to oral cavity diagnosed by the "Serviço de Patologia Cirúrgica da Disciplina de Patologia Bucal da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo" from 1990 to 2001 and compared these data with those available in the literature since 1965. We analysed gender, frequency, age, location of primary and metastatic lesion, clinical and radiographic aspects and diagnosis, treatment and prognosis. Our cases were submited to an immunohistochemistry essay to evaluate the probable origin of the lesion.